·        Edad,

·        Nivel de colesterol total (o el de colesterol LDL en otra versión del modelo, ambas con igual capacidad de predicción),

·        Colesterol HDL,

·        Presión arterial (tanto la sistólica como la diastólica, pero el puntaje se basa en el peor dato),

·        Presencia o no de diabetes

·        Presencia o no de tabaquismo

Otros factores de riesgo como el sedentarismo, los antecedentes familiares, las condiciones psicosociales, los triglicéridos, la obesidad no fueron incluídas, razón por la cual este índice ha recibido críticas diveras. Sin embargo, incluso sin tenerlos en cuenta, la tabla es suficientemente predictiva como se ha demostrado no sólo en Framinghan sino en diferentes estudios, aunque siempre para poblaciones caucásicas del primer mundo, como en Gran Bretaña (1, 2) y Australia (3). Las variables consideradas apenas como candidatos a factores de riesgo no tuvieron el peso estadístico suficiente para modificar la capacidad predictiva del instrumento.

Es por ello que hay que tener siempre presente que el cálculo del Indice de Riesgo Cardiovascular se ha basado en una población de apenas algo más de 5000 personas, caucásicas, residentes en una región muy específica del orbe: Framingham, Massachussets; y que dicho cálculo no puede ser extrapolable de manera directa a todos los individuos del planeta, ni a todas las poblaciones y tampoco a grupos especiales de pacientes. Por ejemplo un estudio realizado en Vancouver demostró que en los pacientes con LES el Indice de Riesgo Cardiovascular no tiene aplicación porque existe un incremento sustancial y significativo en la incidencia de eventos coronarios y eventos cerebrovasculares que no puede ser explicado de manera completa por los factores de riesgo tradicionales derivados del estudio de Framingham (4). Además, muchos investigadores han argumentado en contra de la validez de los estudios derivados de la cohorte de Framingham que, por tratarse de personas que aceptaron participar de manera voluntaria en el estudio, están de alguna manera más interesados en su salud que la población general y los hallazgos en ellos no son extrapolables a la misma. Aunque es posible que esta objeción tenga algún peso, es imposible encontrar un método diferente a la aceptación voluntaria para realizar un estudio de esta naturaleza en la población general y, por ello, nunca podremos pretender poseer una información mejor que la que pueda dar una cohorte como Framingham.

Cuando el estudio se hace al revés también ocurre que la capacidad de predicción del instrumento es pobre: si miramos hacia atrás los factores de riesgo previos a la muerte en un grupo de personas muertas súbitamente por enfermedad coronaria, la capacidad predictiva del instrumento basado en la cohorte de Framingham debería permitirnos hipotéticamente establecer cual era, años antes, su riesgo de morir. Lamentablemente, no es así y hay aún muchas cosas que no conocemos: el poder predictivo del instrumento es mucho mejor hacia delante que la capacidad de acertar al mirar hacia atrás y asegurar que quienes murieron de enfermedad coronaria tenían factores de riesgo. Entre 79 individuos que murieron súbitamente por infarto agudo del miocardio en un estudio realizado en el Walter Reed Army Medical Center (5), la placa ateroesclerótica de la lesión que causó el infarto mortal era estable en 27 casos, tenía erosión endotelial en 22 casos y estaba rota en 30. Tomados en conjunto, 83% de los 79 casos tenían un puntaje de riesgo, basado en el Indice de Riesgo Cardiovascular, promedio para le edad (o sea que nada eplicaba por qué precisamente estos individuos y no los otros de su edad eran los que habían sufrido el infarto), los demás (17%) tenían un riesgo por debajo del de su edad (peor aún, ¿por qué se murieron de enfermedad coronaria si todo hacía suponer que debieron ser otras personas, las de su misma edad y con índice de riesgo mayor, las señaladas por el destino?); pero si se tomaban por separado los 22 casos muertos por ateromas con erosión de la placa, catorce de ellos (63 %) habrían sido clasificados como de bajo riesgo por el Indice de Riesgo Cardiovascular y, estadísticamente al menos, no tendría por qué estar muertos. La eplicación más probable es que aún hay fenómenos que no conocemos en el desarrollo de la enfermedad coronaria y, por tanto, debe haber factores de riesgo que el instrumento no tiene en cuenta. Es por ello que, mientras se continúan las investigaciones sobre las metas trazadas inicialmente, el NHLBI y los investigadores de la BUSM han dirigido su interés hacia los factores genéticos relacionados con la enfermedad cardiovascular y hacia los otros posibles factores de riesgo. Con seguridad, el futuro traerá las respuestas pero, a no dudar, traerá también nuevos interrogantes.

Otros Indices de Riesgo

El riesgo absoluto de sufrir un evento coronario en un determinado momento de la vida depende de la totalidad de fatores de riego presentes en el individuo. Además del Indice de Riesgo Cardiovascular de Framingham se han calculado otros sistemas de puntuación basados en otras cohortes y en otros estudios (Dundee coronary risk disk, Cardiovascular disease life expectancy model, British regional heart study risk function y PROCAM risk function) con resultados más o menos similares: todos permiten predecir muy bien la posibilidad de morir de enfermedad coronaria dentro de la población específica en la que fue hecho el estudio. El poder predictivo se va desvaneciendo a medida que se intenta aplicar a poblaciones un poco diferentes o en las que factores tal vez desconocidos propios de la región o de las variaciones genéticas propias de las familias residentes en ella protejen contra el riesgo o lo empeoran. Lo único claro es que, independientemente de la población, sí parece cierto que al menos los factores de riesgo generalmente aceptados son universales, probablemente varíen en cuanto al peso específico que tengan en una población determinada, pero fumar, ser hipertenso, diabético, hipercolesterolémico o sedentario y tener antecedentes familiares de enfermedad coronaria, permiten predecir muy bien dentro de ciertos límites el riesgo de un individuo de sufrir enfermedad coronaria.

El PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster Study) (6) es un estudio europeo, basado en el seguimiento a lo largo de 10 años de 5389 hombres de 35 a 65 años de edad en la localidad de Munster, entre quienes ocurrieron en dicho período 325 eventos coronarios agudos. Con base en dicho estudio, los investigadores pudieron detectar los factores principales de riesgo (otra vez la edad, el colesterol LDL, el tabaquismo, el colesterol LDL, la presión arterial sistólica, la historia familiar de enfermedad coronaria temprana, la diabetes y la hipertrigliceridemia, en orden de importancia, de mayor a menor) y basados en esas 8 variables calcularon un índice de predicción (PROCAM risk function) (7) capaz de pronosticar el riesgo global de sufrir infarto del miocardio en la práctica clínica y, en consecuencia, capaz de facilitar la tarea del médico en cuanto a modificación de los factores de riesgo mediante intervenciones diversas. El poder predictivo del índice PROCAM (82.4 %) es similar al del Indice de Riesgo Cardiovascular de Framingham tal como lo han demostrado diversos estudios (aunque, de nuevo, todos con población caucásicsa del primer mundo) (8, 9). Tiene el inconveniente grave de que no puede ser aplicado en mujeres y tampoco puede generalizarse a otras poblaciones, tal vez con la excepción de Europa del Norte y Estados Unidos.

Conclusión

La elevación en los niveles de lípidos de la sangre constituye sólo uno de varios factores de riesgo para el desarrollo de ateroesclerosis y la decisión de tratarla debería basarse en una juiciosa apreciación de todos los factores de riesgo en juego.
Autor: FUNDACION SANTAFE DE BOGOTA
 
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